UPDATED
«Όλοι αυτοί που καθυστέρησαν την σύμβαση 717 έχουν συμβάλλει αποφασιστικά να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά» υποστήριξε ο προέδρος του σιδηροδρομικού τομέα του εθνικού φορέα διερεύνησης (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) Χρήστος Παπαδημητρίου κατά την παρουσίαση του πορίσματος.
Δείτε ολόκληρο το πόρισμα στα αγγλικά ΕΔΩ.
Η ελληνική περίληψη εδώ.
Ο κ. Παπαδημητρίου ανέφερε ότι την περίοδο του σιδηροδρομικού δυστυχήματος δεν είχε συσταθεί ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ και η ανυπαρξία του οργανισμού δεν τιμά τη χώρα μας. Έκανε λόγο για μια εθνική τραγωδία, ένα άγος στο οποίο πρέπει να υπάρξει κάθαρση, τονίζοντας ότι το έργο της τιμωρίας ανήκει στη δικαιοσύνη. «Θα πρέπει να ζητηθεί από όλους μας μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς, που πέρα από τον πόνο τους έπρεπε να υποκαταστήσουν τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ στη συλλογή στοιχείων. Το έργο τους ήταν τιτάνιο και πολύτιμο για εμάς» σχολίασε.
Η φωτιά δεν σχετίζεται με τα έλαια σιλικόνης
Αναφορικά με τη φωτιά το μέλος της επιτροπής Bart Accou είπε ότι με βάση τα διαθέσιμη στοιχεία εξαιρετικά απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν σημαντικό ρόλο στην ανάφλεξη της πυρόσφαιρας, ενώ ο σιδηροδρομικός διερευνητής Κώστας Καπετανίδης έκανε λόγο για πιθανή παρουσία αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου. «Ξέρουμε ότι τα μηχανικά μέρη πολύ δύσκολο να δημιουργήσουν την πυρόσφαιρα, δεν ξέρουμε τίποτα άλλο» σημείωσε. Πάντως όπως ειπώθηκε από τις έρευνες του ΕΟΔΑΣΑΜ τα θύματα που είχαν ως αιτία θανάτου τη φωτιά ήταν 5-7.
Οι ευθύνες σταθμάρχη και μηχανοδηγού
Το μέλος της επιτροπής Κώστας Καπετανίδης περιέγραψε το χρονικό της ημέρας, υπενθυμίζοντας ότι είχαν συμβεί πάρα πολλά γεγονότα, με βλάβες και συνεχείς καθυστερήσεις, με αποτέλεσμα για ώρες η διπλή γραμμή είχε γίνει μόνη. Ο σταθμάρχης είχε τεράστιο αριθμό επικοινωνιών- 90 σύντομες επικοινωνίες σε 60 λεπτά και μάλιστα τα συστήματα επικοινωνίας (GSMR, VHF) ήταν σε σημείο στα δεξιά παραπλεύρως του πίνακα χάραξης διαδρομής, ενώ οι λυχνίες για τα κλειδιά της γραμμής ήταν στα αριστερά, οπότε όσο μιλούσε δεν είχε εποπτεία του πίνακα.
Επίσης, όπως είπε ο σταθμάρχης είχε συναισθηματική φόρτιση από προηγούμενο λάθος που έκανε με την αμαξοστοιχία 2597. «Ήρθε σε δύσκολη θέση. Είχε το νου του στο λάθος και πως να το αναφέρει». Όπως ειπώθηκε ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης, έκανε χειροκίνητα τις αλλαγές και κατά λάθος άφησε το κλειδί 118 στη διαγώνιο. Πάντως είναι σημαντική η παρατήρηση ότι η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη προς τον μηχανοδηγό της επιβατικής αμαξοστοιχίας ήταν σωστή και ο μηχανοδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή. «Δεν την επανέλαβε. Στα 1400 μέτρα βρήκε το κλειδί 118 σε διαγώνιο όχι ευθεία θέση, ούτε εκεί σταμάτησε βάσει για να ρωτήσει. Προχώρησε».
Το προσωπικό εργαζόταν πάνω από τα όριά του
Τα μέλη της επιτροπής διερεύνησης έκαναν λόγο για διαχρονική έλειψε προσωπικού από το 2010, κάτι που έπαιξε κρίσιμο ρόλο και στο δσυτύχημα. Στην Ε.Ε. το 2020 εργάζονταν κατά μ.ο. 2 εργαζόμενοι/χλμ ενώ την Ελλάδα.., μισός εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο. Στην ΕΕ δαπανώνται 170.000 ευρω/χλμ ενώ στην Ελλάδα 20.000 ευρώ/χλμ.
Όπως περιέγραψαν οι γραμμές δεν ήταν επαρκώς συντηρημένες, υπήρχε έλλειψη προσωπικού, έλλειψη προληπτικής συντήρησης υποδομών και σηματοδότησης. «Η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ δεν ήταν στο βαθμό που έπρεπε ώστε οι σταθμάρχης που παίρναν το πιστοποιητικό να εκτελούν με ασφάλεια τα δύσκολα καθήκοντα τους. Δεν είχαν κόσμο, υπήρχαν εργαζόμενοι που δούλευαν 29 μέρες χωρίς ρεπό. Οι παλιοί ήταν έμπειροι, το νέο προσωπικό δεν μπόρεσε να το αντέξει. Δεν υπήρχε μηχανισμός παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών. Το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το όριο ανθρωπίνως αποδεκτό. Ο ΟΣΕ δεν είχε εκσυγχρονίσει τις διαδικασίες του και δεν μπορούσε να καταλάβει ότι οι λειτουργικοί κίνδυνοι δεν μπορούν να καλυφθούν μόνο με το Γενικό Κανονισμό Κίνησης είδαμε, ότι ο ΓΚΚ δεν είναι πανάκεια» τονίστηκε.
Ως προς τη Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων αναφέρθηκε ότι «έκανε μεν επιθεωρήσεις και εποπτεία αλλά δεν κοιτούσε τους υποκείμενους συστημικούς παράγοντες, εστίαζε στις μη συμμορφώσεις», ενώ για τη Hellenic Train είπώθηκε ότι δεν είχε μηχανισμό παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών και της εκπαίδευσης τους στις επικοινωνίες των μηχανοδηγών.
Συστάσεις για να είναι επαρκώς ασφαλής ο σιδηρόδρομος
«Αυτά τα παιδιά σκοτώθηκαν γιατί ο σιδηρόδρομος το 2023 δεν ήταν ασφαλής. Θα μπορούσα να είχα σκοτωθεί και εγώ ή τα παιδιά μου» σχολίασε ο κ. Παπαδημητρίου, χαρακτηρίζοντας το πόσιμα αξονική και μαγνητική τομογραφία του συστήματος.
Η έκθεση, 180 σελίδων «αν δεν πέσει στις ελληνικές καλένδες και εφαρμοστεί έστω κατα μέρος θα έχουμε πολύ καλύτερο σιδηρόδρομο» σημείωσε ο Κώστας Καπετανίδη, μέλος της επιτροπής. Στο επίμονο ερώτημα αν σήμερα ο σιδηρόδρομος είναι ασφαλής η απάντηση εξάγεται εμμέσως: «για να έχουμε επαρκώς ασφαλή σιδηρόδρομο θα πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις ασφαλείας του οργανισμού». Ωστόσο, η προηγούμενη σύσταση δεν έχει εφαρμοστεί, εννέα μήνες μετά την έκδοση της, γιατί περιλαμβάνει αλλαγές σε διαδικασίες. Πόσος χρόνος θα χρειαστεί για να εφαρμοστούν οι 17 νέες συστάσεις; Η επιτροπή του ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν ήταν σε θέση να απαντήσει σε αυτό το ερώτημα. Τη γενικότερη εποπτεία της εφαρμογής των συστάσεων θα έχει η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων.
