Τέμπη: Στο «φως» το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ - «Πιθανή παρουσία αγνώστου καυσίμου προκάλεσε την έκρηξη» - 5 έως 7 τα θύματα από τη φωτιά (βίντεο)

- Newsroom

Ανακοινώνεται αυτή την ώρα στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη.

Στη συνέχεια θα σταλεί στον εφέτη ανακριτή προκειμένου να περιληφθεί στη δικογραφία. 

Λίγο προτού ανακοινωθεί το πόρισμα, τηρήθηκε ενός λεπτού σιγή για τα 57 θύματα.

Δείτε ολόκληρο το πόρισμα στα αγγλικά ΕΔΩ.

Η ελληνική περίληψη εδώ.

Το πόρισμα, 178 σελίδων, εντοπίζει στον ανθρώπινο παράγοντα την αιτία του δυστυχήματος παραθέτει λεπτομερώς τις ενέργειες του σταθμάρχη Λάρισας και των μηχανοδηγών, που είχαν ως αποτέλεσμα η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62 να συνεχίσει την ανοδική πορεία της προς τη Θεσσαλονίκη στη γραμμή καθόδου, η οποία κανονικά προοριζόταν για τα δρομολόγια προς την Αθήνα.

Τα ευρήματα αναδεικνύουν απουσία δικλίδων ασφαλείας στον ΟΣΕ ώστε να διορθώνονται τυχόν ανθρώπινα λάθη, σοβαρά προβλήματα όσον αφορά την εκπαίδευση και την αξιολόγηση του προσωπικού στον ΟΣΕ, που είναι υπεύθυνος για το δίκτυο, και στην Hellenic Train, η οποία εκτελεί τα δρομολόγια, αλλά και τις ανεπάρκειες της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), η οποία έχει την εποπτική ευθύνη.

Αναλυτικά η σύνοψη του Πορίσματος

Το ατύχημα στις 28 Φεβρουαρίου 2023

1. Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, που εκτελούσε το δρομολόγιο Αθήνα - Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από το σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από το σταθμό των Νέων Πόρων με κατεύθυνση τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο πρόγραμμα.

2. Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορική αμαξοστοιχία να καταγράφει ταχύτητα σχεδόν 90 km/h, ενώ η επιβατική αμαξοστοιχία ταξίδευε με εκτιμώμενη ταχύτητα 150 km/h, αμφότερες πολύ εντός των επιτρεπόμενων περιορισμών ταχύτητας. Η κρούση ήταν σφοδρή και ενώ οι δύο μηχανές της εμπορικής αμαξοστοιχίας ωθήθηκαν στη διπλανή γραμμή για να έρθουν σε σύγκρουση με τον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, η μηχανή και το επιβατικό βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν στο έδαφος κάτω από αυτήν, καταστραμμένα ολοσχερώς.

3. Εν τω μεταξύ, σημειώθηκε μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου επίπεδου βαγονιού, φορτωμένου με χαλύβδινες πλάκες, τα οποία ήταν τα πρώτα επόμενα οχήματα της επιβατικής και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων οχημάτων, το βαγόνι εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης κατηγορίας της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο χαμηλότερο έδαφος. Εν τω μεταξύ, είχε σχηματιστεί μια τεράστια μπάλα φωτιάς που φαινόταν να κινείται μαζί με το επιβατικό τρένο. Στις πυρκαγιές που προέκυψαν στο χαμηλότερο επίπεδο, το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης κάηκαν ολοσχερώς.

4. Συνολικά, 57 άτομα, εκ των οποίων 11 μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι που εργάζονταν για την Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο ατύχημα, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 είχαν ελαφρές σωματικές βλάβες. Σημαντικός αριθμός ατόμων, άμεσα ή έμμεσα εμπλεκομένων στο ατύχημα, υπέστησαν σοκ ή/και συναισθηματικό τραύμα.

Το πόρισμα χαρτογραφεί τις χρόνιες, σοβαρές παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων και την αλληλουχία ανθρώπινων λαθών και παραλείψεων που έγιναν το βράδυ της τραγωδίας στα Τέμπη. Πρόκειται μακράν για την πληρέστερη πραγματογνωμοσύνη σχετικά με τα αίτια του δυστυχήματος, που στοίχισε τη ζωή σε 57 ανθρώπους.

Πρώτος ομιλητής για την εισαγωγή και παρουσίαση του έργου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ και της Επιτροπής Διερεύνησης είναι ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου.

Ο Δρ Χρήστος Θ. Παπαδημητρίου, δικηγόρος Παρ’ Αρείω Πάγω, Πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ πήρε πρώτος το λόγο και ανέφερε πως το πόρισμα της επιτροπής είναι κάτι που γράφει η επιτροπή με απόλυτη ανεξαρτησία, με το συμβούλιο του οργανισμού να το υιοθετεί χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα.

«Δεν είχαμε παρεμβάσεις από κανέναν. Τη βραδιά του δυστυχήματος ο οργανισμός ήταν ανύπαρκτος. Η μη ιεροποίηση του χώρου του δυστυχήματος είχε ως συνέπεια να χαθούν πολύτιμα στοιχεία», σημείωσε ο Χρήστος Παπαδημητρίου και συμπλήρωσε: «Μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων, οι οποίοι πέρα από τον πόνο τους είχαν να αντιμετωπίσουν και έναν τιτάνιο αγώνα στη συλλογή στοιχείων».

«Ο φορέας ΕΟΔΑΣΑΑΜ έπρεπε να υπάρχει από το 2004. Ως αποτέλεσμα όταν έγινε το δυστύχημα γεγονός που οφείλεται σε σειρά αβελτηριών εγκληματιών λαθών και παραλείψεων να μην υπάρχει φορέας». Παράλληλα πρόσθεσε πως «το έργο της τιμωρίας των ενόχων είναι της ελληνικής δικαιοσύνης και όχι του ΕΟΔΑΣΑΑΜ».

Ο ίδιος έκανε λόγο για διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο, ενώ ανέφερε πως και τα μνημόνια είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό. «Αυτά συνεισέφεραν αποφασιστικά στο δυστύχημα αυτά», τόνισε.

Η σύγκρουση των δύο τρένων έγινε περίπου στις 23:18. «Δημιουργήθηκε μια μεγάλη πυρόσφαιρα. […] 57 νεκροί, 81 άτομα σοβαρά τραυματισμένα», τονίστηκε., ενώ έγινε λόγος και για διαταραχή μετατραυματικού στρες σε επιζώντες.

Ως προς τους αιτιώδεις παράγοντες:

Η σύγκρουση συνέβη γιατί έβαλαν τα δύο τρένα στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνση.

Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορεία και πιθανότατα κατά λάθος άφησε την αλλαγή 118 σε λάθος θέση.

Ο καθημερινός όγκος δουλειάς του είχε επιβαρυνθεί σημαντικά από μια σειρά παραγόντων:

• Μεγάλος όγκος επικοινωνιών / βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων/ θέση εργασίας / συναισθηματική κατάσταση από προηγούμενο λάθους
• Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης
• Ο μηχανοδηγός του IC-62 δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή

Υποκείμενοι παράγοντες:

• Διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. (Κατά μέσο όρο στην ΕΕ έχουν ανά χιλιόμετρο γραμμής 2 εργαζόμενους, στην Ελλάδα το 2020 υπήρχε 0,5 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο γραμμής)
• Κακώς συντηρημένες και υποβαθμισμένες υποδομές λόγω έλλειψης επαρκούς χρηματοδότησης. Έλλειψη προληπτικής συντήρησης υποδομών σημαντοδότησης.
• Η διαχείριση ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια.
• Δεν υφίσταται μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσος των σταθμαρχών.
• Δεν υφίσταται μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσος των σταθμαρχών.
• Το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας εργάζεται πέρα από το όριο που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο.
• Επικρατεί η πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να καλυφθούν μόνο με την τήρηση των κανονισμών.
• Αντίστοιχα, η ΡΑΣ εστίζαζε τις έρευνές της μόνο στις μη συμμορφώσεις και όχι στην βελτίωση.
• Δεν υπήρχε διαθέσιμη διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοδσης των μηχανοδηγών και για τη συνεχή εκπαίδευσή τους στις επικοιωνίες.
• Έλλειψη Εθνικού Οργανισμού Διερεύνηση ώστε να διεξάγει ανεξάρτητες διερευνήσεις και να εξάγονται διδάγματα για το μέλλον.

Πιθανή παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου

Τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά είναι περίπου 5 έως 7. Η πυρόσφαιρα που όπως ξέρουμε ήταν σε δευτερόλεπτα πολύ μεγάλου μεγέθους, βάσει των παρατηρήσεων δεν υπήρξε ένδειξη ότι το σιδηροδρομικό υλικό προκάλεσε και την επέκταση της φωτιάς. Πιθανή παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου. 

Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος μετατραυματικού στρες, ειδικά όσων δεν είχαν τη δυνατότητα αρχικής υποστήριξης. Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας. Σχετικά με τη ΡΑΣ, δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας, όμως, αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν στη συνέχεια. 

Η Hellenic Train θα πρέπει να αξιολογεί τακτικά τους μηχανοδηγούς, ενώ ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί συχνά το προσωπικό που σχετίζεται με την ασφάλεια. 

Παράγοντες που επηρέασαν τη σοβαρότητα των συνεπειών :

Τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο τρένων. Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητα άνω των 36 km/h, επομένως πρέπει να λαμβάνονται μέτρα ενεργητικής ασφάλειας για τη μείωση της σοβαρότητας των συνεπειών. Φαίνεται ότι δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης.

Βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές.

Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου. Παρόλο που δεν υπήρχε ρητή νομική υποχρέωση για τον εξοπλισμό του τροχαίου υλικού με καλύτερα αντιπυρικά υλικά, μένει να αξιολογηθεί εάν αυτό θα μπορούσε να διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης των λίγων θυμάτων που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.

Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες (PTSD), ειδικά για όλους όσους δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε σχετική υποστήριξη. Σημειώνουμε ότι εξακολουθούν να υπάρχουν τουλάχιστον 22 άτομα με «σοβαρό» επίπεδο Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες και άνω, όπως προέκυψε από έρευνα που διεξήγαγε η ομάδα διερεύνησης (πάνω από το 25% των ερωτηθέντων οι οποίοι συμπλήρωσαν σχετικό ερωτηματολόγιο).

Παρατηρήσεις ασφαλείας :

Αν και δεν συνδέεται με τα αίτια του ατυχήματος ή τη σοβαρότητα των συνεπειών, η έρευνα εντόπισε μια σειρά πρόσθετων στοιχείων που σχετίζονται με την ασφαλή διαχείριση συμβάντων στους ελληνικούς σιδηροδρόμους.

Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο.

Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» έλειπε σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών.

Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος.

Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών:

Στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, η Ελλάδα δεν είχε εν λειτουργία Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης, ο οποίος θα μπορούσε να διερευνήσει με ανεξάρτητο τρόπο τα σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα. Ως αποτέλεσμα, λόγω της έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα για ολόκληρο τον σιδηροδρομικό τομέα από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα. Αυτό επιτείνεται από τη γενικά αποδεκτή πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση με τους κανόνες, ακόμη και αν δεν υπάρχει υποστηρικτικός εξοπλισμός ή συστήματα προστασίας.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν εντόπισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή.

Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων, είτε κατά την πιστοποίηση ασφαλείας των σιδηροδρομικών επιχειρήσεων είτε κατά τον έλεγχο των δραστηριοτήτων της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα.

Συστάσεις ασφαλείας :

Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, εκδόθηκε από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ μια επείγουσα σύσταση ασφάλειας, με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος μηνυμάτων που σχετίζονται με την ασφάλεια τα οποία στερούνται δομής και μεθοδολογίας, καθώς και η χρήση ενός ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας όπου οι επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια δεν μπορούν να έχουν προτεραιότητα έναντι όλων των άλλων επικοινωνιών.

Επιπλέον, ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του ατυχήματος των Τεμπών ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστάσεις ασφαλείας.

Πολλές από αυτές τις συστάσεις υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου, συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης. Έτσι θα δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διάφοροι αρμόδιοι σιδηροδρομικοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώπινα, οικονομικά και οργανωτικά μέσα για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.

Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ' όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους.

Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του.

Ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια. Επιπλέον, πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. Αυτό θα οδηγήσει στην εφαρμογή μέτρων διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων και θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα χρήσης αυτών των τεχνολογιών για τη συνεχή παρακολούθηση των επιδόσεων ασφαλείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες ενοχής.

Στην Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως.

Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα βάσει της οποίας γίνεται αντιληπτή οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο. Τουλάχιστον εξίσου σημαντική και ακόμη πιο επείγουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.

Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνιστάται να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών. Σε σχέση με αυτό, συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαιτήσεις της ΕΕ σχετικά με τη χάραξη πολιτικής ασφάλειας, τη λειτουργία των Εθνικών Αρχών Ασφάλειας και των Εθνικών Οργανισμών Διερεύνησης και το σύστημα εθνικών κανόνων.

Επιπλέον, θα πρέπει να δημιουργηθεί εικόνα για την καταλληλότητα της εφαρμογής των κανόνων επιχειρησιακής ασφάλειας που καθορίζονται από την ΕΕ στο εθνικό πλαίσιο των κρατών μελών, σε όλα τα επίπεδα. Τέλος, συνιστάται στο ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης.

Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για το συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο διαχείρισης, για τον καθορισμό των περιμέτρων, για την επαρκή χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και για την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες.

Δείτε ΕΔΩ ζωντανά την παρουσίαση του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ

Αναμένονται ακόμη δύο πορίσματα:

• Του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου σχετικά με τα έλαια σιλικόνης
• Της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών της Ελληνικής Αστυνομίας για τα τρία βίντεο.